如何主動推行“醫藥分業”?筆者以為，“醫藥分業”只是改革的結果或者說目標，而無法作為改革措施。其他方面的改革若到位了，即醫生成為自由執業人，放開醫療服務定價，大部分公立醫療機構包括衛生院和社區中心民營化，最終形成民營占主體、競爭充分的醫療服務供給格局，醫藥分業會作為自然結果出現，無需主動推行;若其他方面的改革不到位，醫藥分業是推行不動的，硬推也只能是造假。正如“補償機制改革不到位，基本藥物零差價制度實行不了，補償機制改革到位了，根本就不需要推行基本藥物零差價制度”一樣。

 

政府若欲主動推行醫藥分業政策，目前面臨幾大根本性制約因素。

 

根除“以藥補醫”難難難

 

“以藥補醫”體制使得醫療機構無法離開賣藥收益。必須承認的事實是：所謂“以藥補醫”，醫療機構包括社區衛生服務中心等基層醫療機構的賣藥收益主要還不是政策允許的那15%的合法加價收入(僅僅這15%的毛利根本談不上“以藥補醫”，即便是街頭菜販，毛利率也超過50%)，而是藥品供應商對醫院的隱形返利和支付給醫生的回扣，這部分收益才是“以藥補醫”的主體部分，這部分收益占到醫療機構藥品銷售額的30%以上。盡管醫療機構及其醫生得到的這部分收入不合法，但這是我們無法回避的事實。

 

基本藥物零差價制度并沒有改變這一現象。按照北京市衛生局現行政策，社區醫療機構已經實行藥品零差率及“收支兩條線”制度，2012年前，由政府支付的社區醫生公開年收入多在5萬元左右，2012年提高到7萬元左右。而根據筆者2008年的調研，朝陽、海淀和豐臺三地一些城中村的黑診所醫生年收入在15萬元左右，很難想象社區中心的醫生在年收入只有5萬～6萬元的情況下能夠安心社區醫療工作。今年2～3月份，筆者走訪了5家北京市的社區衛生服務中心，至少有3個中心主任坦承即便是零差價藥品，返利和回扣收入也能達到藥品價格的10%～20%。

 

因此，僅僅取消合法的藥品加成(15%)、實施零差價，并不能消除“以藥補醫”體制。而依靠增加政府對公立醫療機構的財政投入，也無法消除“以藥補醫”現象。況且，顯而易見的現實是財政沒有能力也不應該補償醫療機構的全部賣藥收益，即15%合法加價加上隱性返利部分。目前，即便是基層醫療機構的藥品零差價補貼，相當一部分地區政府也沒有給予足額支付，甚至根本就沒有支付，河南、安徽、廣東一些衛生院院長和社區中心主任就曾向筆者反映過這些情況。因此，試圖通過讓地方政府增加財政補貼的辦法來消除“以藥補醫”現象基本是行不通的。

 

“以藥補醫”體制的直接根源是政府人為壓低醫療服務價格。因此，欲根除“以藥補醫”體制，使得醫療機構有積極性放棄藥品零售業務，必須提高醫療服務價格。通過提高醫療服務價格來建立“以醫養醫”體制，通過“以醫養醫”體制鼓勵醫療機構及其醫生提高醫療服務水平和醫療服務質量，注重聲譽，注重維護和改善醫患關系。

 

提高醫療服務價格有兩種方式。一種是直接放開醫療服務價格，如果現在要主動推行醫藥分業，放開醫療服務價格是必要條件。另一種是改革現行醫保付費模式，由目前的按項目付費為主轉變為按人頭付費、按病種付費和總額預付等打包付費模式為主，這事實上是變相提高醫療服務價格。在新的以打包付費為主體的醫保付費機制下，醫藥分業將會作為一個自然結果出現：基于專業化分工和節約成本的考量，社區醫療機構將會逐漸分離藥房，把門診用藥零售業務交給社會藥店，而自己專注于提供門診服務。

 

簡言之，目前要主動推行醫藥分業政策，需要以政府主動提高醫療服務價格為必需的配套政策。而現在，衛生行政部門為實現其消除“以藥補醫”體制的承諾，也希望能夠提高醫療服務價格。

 

扭曲的“不兼容”體制

醫療機構若剝離其門診藥房，則意味著其門診藥房工作人員失去了留在醫療機構工作的理由。從全社會角度講，這部分藥房工作人員可以到社會藥店工作，人力資源可以得到優化配置，并不會導致藥學專業人才的浪費;但是從個人角度講，他們中一部分人是不愿意離開公立醫療機構的，因為在公立醫療機構工作是國有事業單位身份，一方面有一個穩定的鐵飯碗，另一方面更重要的是，國有事業單位職工的退休金顯著高于企業職工身份的退休金，因此，其中相當一部分門診藥房職工會反對將其剝離。

 

“以藥補醫”體制的深層次根源是公立醫療機構(國有事業單位)主導的醫療服務供給格局和市場經濟體制的不兼容，是整個經濟體制已經是市場經濟體制而又堅持公立醫療機構主導醫療服務供給格局導致的體制扭曲。

 

徹底取消門診藥房

討論種種，最為關鍵的問題是，如何做才是真正的醫藥分業?目前，醫生處方藥品時重要的考量因素是藥品回扣，實現藥品回扣的一個必要條件就是“統方”，即醫藥代表能夠準確統計醫生開方賣藥的數量，然后按照相應的藥品銷售量(處方量)給醫生提成(即回扣)，只要是由醫院自己賣藥，每個醫生處方和藥品零售量之間的一一對應關系就非常明了，“統方”就很容易，從而回扣也就能夠順暢地進行，而相應的醫生處方行為就會受到回扣左右。切斷回扣行為的一個有效措施是使“統方”難以進行，使得醫藥代表無法統計醫生的處方量，從而無法按處方給醫生提成。一旦無法“統方”，回扣就很難進行，因為醫藥代表沒有了給提成的依據。

 

而要使得“統方”變得非常困難甚至根本不可行的最有效措施就是醫藥分業，一旦患者能夠拿著醫生處方自由選擇藥店購買(前提是藥店要足夠多)，處方流向就變得很分散并且不確定，藥品零售量和每個醫生處方之間的一一對應關系就難以統計了，醫藥代表就很難“統方”了。

 

一旦醫生的處方不再和回扣掛鉤，醫生的處方行為就不再和賣藥收益掛鉤。所以，醫藥分業，眾多藥店承擔門診用藥零售職能是消除回扣、使廉價藥回歸的有效手段。這里強調一點，只有醫藥分業才具有這個功能，藥房托管等做法沒有這個功能。因為只要仍然在醫療機構內部賣藥，處方量和藥品零售量的一一對應關系就仍然存在，醫藥代表就能夠“統方”。同樣的邏輯，醫藥分業，必須是多家藥店參與門診用藥零售業務，不能由一家(連鎖)藥店壟斷，否則這種一一對應關系就會存在，“統方”就能進行。

 

從另一個角度講，醫藥分業的優勢在于患者可以在眾多社會藥店中自主選擇任一家藥店購藥，從而充分利用多家藥店間的自由競爭，實現藥價的降低和藥事服務質量的提高。

 

因此，真正的醫藥分業，要真正將醫療機構及其醫生的診療行為與賣藥的利益關系徹底切斷，而不是表面上的切斷。另外，必須將醫療機構的門診藥房徹底取消，不得保留或者變相保留(如租賃、承包、藥房托管等)，醫院住院藥房可以保留，但必須嚴格限制住院藥品目錄范圍，且病人不得帶藥出院。只要醫院門診藥房沒有真正予以關閉，醫藥分業就不可能達到切斷醫生與處方的利益鏈關系的目的，也就不可能真正降低藥品價格。而且，需要特別指出的是，租賃、承包和藥房托管這類冒牌的醫藥分業形式會創造新的壟斷聯盟乃至新的既得利益者，為未來實施真正的醫藥分業帶來嚴重障礙。

 

基于以上原因，醫保部門必須擴大醫保定點藥店的范圍，必須制定清晰的醫保藥店資質標準，不管藥店的所有制性質、規模大小、所處位置、是單體藥店還是連鎖藥店，只要達到標準，均應一視同仁，及時授予醫保定點資質，不得以任何理由拒絕。如果只授予少數藥房醫保定點資質，甚至只將少數醫保定點藥房納入醫藥分業的試點范圍，哪怕是國有性質的藥房或者是大型連鎖藥房，都不可避免地會形成新的藥品回扣利益鏈，醫藥代表同樣能夠很輕松地從少數試點藥店那里“統方”并向醫生提供回扣，而且政府的監管難度也會更大、效果會更差。

 

另外，筆者以為，必須完整保留社會藥店自主選購藥品的權利，不得要求社會藥店參與政府集中招標采購。社會藥店采購省級招標平臺確定的中標藥品品種，可以規定其零售價格不得高于省級招標平臺的中標價格。這樣做，是為了避免由于招標價格過高造成的藥品價格虛高問題，同時可以最大限度地保證基本藥物的配齊率，保證醫療機構診療行為的正常開展。

 

簡言之，只要參與試點的藥店數量不夠多、彼此之間的競爭不夠充分，醫藥分業試點就很可能會產生弊大于利的結果，至少不能實現預期效果，從而授予那些反對醫藥分業者以口實。制度設計之初，應該充分考慮到這一點。

 

醫生成為自由執業人，放開醫療服務定價，大部分公立醫療機構包括衛生院和社區中心民營化，最終形成民營占主體、競爭充分的醫療服務供給格局，醫藥分業會作為自然結果出現，無需主動推行。

 

——本文摘自《醫藥經濟報》2012.7.23